ניתוח קטרקט עם AMD

ניתוחי ירוד (קטרקט) בעיניים עם ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל (AMD)

AMD, Age-related Macular Degeneration

פרופ' אילה פולק מומחית בעלת שם בינלאומי למחלות רשתית, מטפלת במחלות רשתית כגון: ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל ומבצעת ניתוחי קטרקט רשתית וזגוגית, וזריקות למחלות רשתית.

הקדמה

ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל (AMD) וירוד (קטרקט) הינן מחלות נפוצות בגיל המתבגר, כאשר ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל נחשב כסיבה העיקרית לעיוורון בעולם המערבי. עם הארכת תוחלת החיים שכיחות מחלות אלו עולה, וכן עולה ההיארעות של חולי ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל המועמדים לניתוח קטרקט. בסקירה זו נתמקד על סוגיית הקשר בין ניתוח קטרקט וניוון מרכז הראייה הקשור לגיל.

מחלת ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל יכולה להתבטא באחת משתי הצורות הבאות: מחלה יבשה – שבה המחלה רדומה, אינה פעילה ובשלביה הראשונים כמעט ואין פגיעה בראיה. כ- 90% מהסובלים מ AMD שייכים לקבוצה היבשה, ורק בכ- 10% מהם יש ירדה משמעותית בראיה.

הצורה השנייה נקראת הצורה הרטובה והיא מחלה פעילה, המתבטאת בשינויים בכלי דם, דליפת נוזל הדם לרקמות הסביבה, דימומים וירידה משמעותית בראיה. רק 10% מכלל חולי AMD סובלים מהצורה הרטובה, אולם הם מהווים את 90% מהמקרים של ירידה משמעותית בראיה.

רקע

אותרו כמה גורמי סיכון להתפתחות הצורה הרטובה של ניוון מרכז הראייה הקשור לגיל: גיל מבוגר, עישון, יתר לחץ דם והיפרליפדמיה. כמו כן, דווח על גורמים שיש להם קשר אסוציאטיבי להתפתחות המצב הרטוב, וביניהם עיניים בהירות, חשיפה לשמש וניתוח ירוד.

ראוי להדגיש, שבנושא ניתוחי ירוד כגורם סיכון להתפתחות המצב הרטוב, הדעות בעולם חלוקות. גישה אחת שוללת את הקשר בין המעבר מהצורה היבשה לצורה הרטובה בעקבות ניתוחי ירוד, ומסתמכת על ממצאי הסקר הגדול של Age-related Eye Disease Research") AREDS"), ועל ממצאיהם של חוקרים נוספים.

הגישה השנייה סוברת שיש קשר בין ניתוחי ירוד להיארעות גבוהה של הצורה הרטובה. גישה זו מתבססת על המחקר של "The Beaver Dam Eye study and The Blue Mountain Eye Study" ראוי לציין שקטרקט המתפתח בעדשה הנמצאת בחלק הקדמי של העין, ואלו הרשתית עם מחלת AMD ממוקמים בחלק האחורי.

מכאן נגזרות שתי גישות. גישה אחת הסוברת, אין קשר ביו ניתוח בחלק הקדמי לרשתית מאחור, ואכן, רוב מקרי ה AMD מדרדרים גם ללא ניתוח.

גישה שנייה הסוברת, שלמרות שאין קשר בין קטרקט הנמצא מקדימה ורשתית הנמצאת מאחור, עצם הניתוח מלווה בתגובה אימונית המשנה את האיזון הפנימי של העין, ולכן השינוי בשווי משקל יכול בחלק מהמקרים, להאיץ גם את פעילות כלי הדם ברשתית.

ללא קשר לגישה הבסיסית למהלך המחלה לאחר הניתוח, היום בזכות ההתפתחות הטכנולוגית המתקדמת של אמצעי אבחנה והדמיה ופתוח תרופות חדשות לפגיעה בכלי דם במחלות רשתית. יש יותר אמצעים יעילים להתמודד עם המחלה ולשמר את השיפור בראיה לאחר הניתוח.

ניתוח ירוד במחלת ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל בצורתה היבשה:

המהלך של המחלה בצורה היבשה ללא התערבות (מהלך טבעי), נחקר ע"י קליין (1992). הוא מצא שבאנשים מעל גיל 75 עם מחלה יבשה, (המתאימים לקבוצה המטופלים שלנו) ההיארעות המצופה של התפתחות הצורה הרטובה היא 5.2% לשנה; הולץ (1994) מצא שאצל חולים עם מחלה יבשה בשתי העיניים, השיעור המשוער של התפתחות הצורה הרטובה לשנה הוא 6.4%. אנחנו בדקנו אל מאפייני המעבר מהצורה היבשה לרטובה, ומצאנו שהייתה היארעות של הצורה הרטובה בשיעור של 12%.

כלומר, היארעות פי 2 לעומת עיניים שלא עברו ניתוח. עוד מצאנו שהיארעות מעבר מהצורה היבשה לצורה הרטובה התרחשה בשתי נקודות שיא בתחום של 3-6 חודשים לאחר הניתוח ובטווח של שנה לאחר הניתוח.

אני ממליצה על מעקב מסודר של בדיקות רשתית במטופלי AMD בשנה הראשונה לאחר ניתוח, ללא קשר לגישה הבסיסית האם מאמינים בקשר בין ניתוח והאצת ההידרדרות המחלה לאחר הניתוח, או שמאמינים שאין קשר וההיארעות היא מקרית. מכל מקום, יש לציין שחשוב להתחיל בטיפול מוקדם.

ניתוח קטרקט בעיניים עם ניוון מרכז הראיה הקשור לגיל בצורתה היבשה, משפר את הראיה לאחר הניתוח, ואפילו שפור משמעותי, שכן ברוב המקרים אין פגיעה ראשונית בראיה ממקור של הרשתית. על מנת להבטיח את התוצאות הטובות של שפור בראיה בעקבות הניתוח, יש להקפיד בקבוצת מטופלים אלו על 2 דברים.

האחד, הערכה מדויקת של הרשתית לפני הניתוח, כולל בדיקות הדמיה לשלול מוקדים סמויים של פעילות כלי דם, ולשקול צורך בטיפול לפני ניתוח.

הנושא השני עליו יש להקפיד, הוא מעקב רציף של בדיקות רשתית לאחר הניתוח, כדי לאתר מוקדם אותם המקרים שבהם חל מעבר מהמצב היבש לרטוב, ומתפתחת התדרדרות המחלה על מנת להתחיל טיפול מוקדם.

המעקב לכשעצמו חשוב, שכן יש לזכור שבמצבים הנ"ל, גם ללא ניתוח יכול להתרחש מעבר מצורה יבשה לצורה הרטובה, ולא משנה הגישה הראשונית.

ניתוח ירוד במחלה רטובה בעין המנותחת

גם במקרים של עיניים עם מחלה רטובה המטופלת בתרופות וקטרקט, אין מניעה מניתוח קטרקט. אולם, במקרים אלו יש לבחור את העיתוי המתאים ביותר לניתוח. באופן עקרוני- כל עוד הראות מאפשרת, עדיף לבצע ניתוח ירוד כשהרשתית אינה פעילה.

המשמעות- יש לטפל ברשתית, עד שמגיעים לחלון ההזדמנויות שבו מגדירים שהרשתית אינה פעילה, ואז לבצע את הניתוח. כמו כן, יש להמשיך במעקב קפדני לאחר ניתוחי לאיתור מוקדם של התחדשות הפעילות, במידה ואכן מופיעה הדרדרות. יש לזכור, שאיכות הראיה הסופית במקרים אלו- תלוייה במצב הרשתית.

לסיכום

מה החשיבות המעשית של נתונים אלו? ראשית, הם אינם שוללים ניתוח, אלא מתריעים כי יש להיזהר בהחלטה בדבר עיתוי הניתוח ובמעקב לאחר הניתוח, שכן בכקרוב ל -90% יש סיכוי טוב שהמצב יישאר יציב ויחול שיפור בראייה. בכ-10% יש חשש להאצה ומעבר לצורה הרטובה עם הידרדרות בראייה.

היום, בעידן הטיפולים העדכניים והתרופות החדשות – בעיקר ממשפחת התרופות נוגדות צמיחת כלי דם – יש תקווה שבעזרת איתור מוקדם יהיה אפשר לעצור את תהליך ההאצה לצורה הרטובה.

ההמלצה היא שכל מי שמודע לכך שהוא סובל מהצורה היבשה של המחלה יהיה גם במעקב רשתית לפני ניתוח ירוד ולאחריו.

פרופ' אילה פולק

מומחית בעלת שם בינלאומי למחלות רשתית, ניתוחי רשתית, מנתחת ניתוחי קטרקט וניתוחי קטרקט בלייזר עם השתלת עדשות פרימיום במרכז הרפואי עין טל, תל אביב.

צרו קשר עם פרופ' פולק לקבלת טיפול מקצועי

מרפאת פרופ' פולק, אופנהיימר 7 – רחובות, מכון עיניים "עין טל" – הברזל 15, תל אביב | טל' 073-7826683 | אימייל: pollackeye@gmail.com
דילוג לתוכן